| 健保碼 | 名稱 | 單位 | 自費 | 補差額 |
| B肝疫苗 | 瓶 | 400 | ||
| 14040C | A肝抗體 Anti HAV | 次 | 500 | |
| 14032C | B肝表面抗原 HBsAg | 次 | 160 | |
| 14033C | B肝表面抗體 Anti HBs | 次 | 200 | |
| 14051C | C肝抗體 HCV | 次 | 250 | |
| 14035C | E抗原 | 次 | 250 | |
| 14049C | AIDS | 次 | 240 | |
| 12001C | 梅毒 VDRL | 次 | 250 | |
| 12002B | 傷寒 | 次 | 300 | |
| 10801B | 嗎啡 A | 次 | 500 | |
| 10801B | 安非他命 M | 次 | 500 | |
| 50020C | 包皮手術 | 次 | 5000 | |
| 06505C | 驗孕 | 次 | 200 |
| 病房 | 健保差額費用 |
| 二人房 | 600元 |
| 單人房 | 900~1300元 |
| 早餐 | 50元 |
| 午餐 | 80元 |
| 晚餐 | 80元 |
